أنه فى يوم
الموافق /
/ 2012
أقر أنا / ...........، بطاقة رقم
قومى ......................... و المقيم ..................................................
بأننى قد إستلمت المنقولات الزوجية الخاصة بالأنسة /
...................– و الآتى بياناتها و جميعها جديدة و بحالة جيدة و أتعهد
بالمحافظة عليها و تجديد ما يتلف منها و ردها وقت طلبها و هى كالآتى :-
الـصـنـف
|
الــــثــــــــــمــــــــــــــــــن
بالجنيه
|
||||
أولاً
|
الأدوات الكهربائية
|
||||
1
|
مكنسة كهربائية ساشو 1600 وات .
|
||||
2
|
مكواة كهربائية + ترابيزة مكواة
|
||||
3
|
خلاط كهربائى ساشو 300 وات .
|
||||
4
|
فرن كهربائى ( ميكروويف )
|
||||
5
|
غلاية كهربائية
|
||||
6
|
غسالة فول اتوماتيك توشيبا [ 8 كيلو
] .
|
||||
7
|
ثلاجة ( 14) قدم ، 3باب ، توشيبا .
|
||||
8
|
بوتجاز تكنو جاز(
5 ) شعلة.
|
||||
9
|
غسالة أطفال أستانلس ، ماركة شمس .
|
||||
10
|
مضرب كهرباء + كبسة
|
||||
11
|
تليفزيون ملون 21 بوصةNautical
|
||||
12
|
مروحة عمود 220وات
|
||||
13
|
كشاف كهرباء طوارئ أزرق × ابيض
|
||||
14
|
عدد ( 2 ) أباجورة
|
||||
15
|
ديب فريزر رأسى [ 4 درج ] الأسكا .
|
||||
الإجــــــــــــــمــــــــــــــالى
|
|||||
ثانياً
|
الأثاث
|
||||
1
|
غرفة نوم كبيرة خشب زان رسم إيطالى
بنى اللون ، مكونة من ( سرير بنى
اللون سباحى+ دولاب كبير عدد 4 ضلفة بنى
اللون جرار + تسريحة بالمرايا + 2 كمودينو بنى اللون عدد(1) ضلفه بالدرج منفرد .
|
||||
2
|
غرفة نوم أطفال ( 2 ) سرير أطفال خشب
زان بنى اللون 120سم .
|
||||
3
|
نيش 3 ضلفة خشب زان بالزجاج ، عسلى
اللون عدد 3 أرفف.
|
||||
4
|
انترية أمريكى مكون من [ 2 كنبة + 2
كرسى خشب بنى اللون منجد قماش أحمر اللون .
|
||||
5
|
دولاب أطفال خشب زان مكون من عدد 2
ضلفة بدورين
|
||||
الإجـــــــــــــــمـــــــــــــــالى
|
|||||
ثالثاً
|
الذهــب
|
||||
1
|
عبارة عن 12جرام
ذهب عيار 21 ( أثنى عشر جراماً من الذهب عيار واحد وعشرون )
|
||||
رابعاً
|
المطبخ و أدواته
|
||||
1
|
مطبخ الوميتال عدد 7 قطع.
|
||||
2
|
طقم بيركس + طقم صينى عدد ( 124 )
قطعة
|
||||
3
|
طقم تيفال + طقم المونيوم+ طقم حلل
صاج + طقم حلل المونيوم
|
||||
4
|
طقم فطار صينى+ شنطة ملاعق
|
||||
5
|
طقم صينى عدد ( 58 ) قطعة + طقم
سكاكين
|
||||
6
|
عدد ( 2 ) طقم استانلس .
|
||||
7
|
طقم صوانى + طقم توابل + مفرمة
|
||||
8
|
عدد ( 3 ) لبانة
|
||||
9
|
طقم توابل + تربوا 5 أدراج
|
||||
10
|
طقم توزيع تيفال + طقم توزيع استانلس+
طقم شربات
|
||||
11
|
طقم صوانى فرن + طبق فاكهة + ترمس
شاى .
|
||||
12
|
كولمان مياه .
|
||||
13
|
طبق فطرة + طقم شربات + طقم شربة + بونبنيرة
.
|
||||
14
|
عدد [ 3 ] طاسة تيفال + عدد [ 3 ]
طاسة المونيوم + طاسة المونيوم
|
||||
15
|
عدد [ 3 ] كنكات المونيوم .
|
||||
16
|
عدد [ 6 ] أطقم كبايات شاى + مياه + عدد [ 6 ] صوانى
شاى
|
||||
17
|
طاسة المونيوم + صنيه المونيوم .
|
||||
18
|
عدد [ 2 ] صنية ميلامين + حله بخار +
صنية عشاء + طشت .
|
||||
19
|
اطقم [ كاسات + أكواب زجاج + كبايات
......................الخ] للنيش .
|
||||
20
|
طقم [ كاكاو + كاسات + كبايات ] .
|
||||
21
|
عدد [ 6 ] أطباق على شكل سمكة .
|
||||
22
|
طقم حلل للثلاجة + قلاية .
|
||||
23
|
عدد [ 2 ] مطبقية .
|
||||
24
|
عدد [ 2 ] برواز .
|
||||
25
|
برميل بلاستيك كبير للمياه + عدد [ 2
] سبت للغسيل + عدد [ 3 ] جردل زبالة بلاستيك+ عدد [ 2 ] مقشة + عدد [ 1 ] مساحة
+ عدد [ 1 ] زعافة
|
||||
الإجـــــمــــــالى
|
|||||
خامساً
|
القطن و المفروشات
|
||||
1
|
عدد [ 4 ] قنطار قطن درجو أولى لوازم عمل عدد [ 4 مراتب ].
|
||||
2
|
قماش القطن [ دبلان – دمور ] .
|
||||
3
|
الستائر .
|
||||
4
|
السجاد [ عدد 2 كبيرة +عدد 3 صغيرة +
3 مشايات ] .
|
||||
5
|
عدد [ 26 ] ملاية .
|
||||
6
|
عدد [ 42 ] فوطة .
|
||||
7
|
عدد [ 5 ] أطقم مفرش نيش + عدد [ 5 ]
مفرش تسريحة + بوفية + مفرش سفرة .
|
||||
الإجـــــــمـــــالى
|
|||||
سادساً
|
الملابس
|
||||
1
|
عدد [ 28 ] عباية .
|
||||
2
|
عدد [ 6 ] روب .
|
||||
3
|
عدد [ 9 ] طقم للخروج .
|
||||
4
|
عدد [ 23 ] بيجامة .
|
||||
5
|
عدد [ 40 ] قميص نوم + عدد [ 6 ]
قمصان بروب
|
||||
6
|
عدد [ 6 ] دستة ملابس داخلية + عدد [
9 ] بادى كارينا
|
||||
الإجــــــمــــــالى
|
|||||
إقرار
أقر انا الموقع أدناه السيد / ................ بطاقة رقم قومى ................ - و
المقيم بالعقار رقم ..................
بأننى قد إستلمت من الأنسة / .................... ما هو
المنقولات الزوجية الخاصة بها والموضحة و المسطرة بهذ القائمة بإجمالى مبلغ و
قدره ...........آلاف جنيه(.....................................جنيه مصرى فقط لا غير) .
و هى جديدة و سليمة و هى أمانة طرفى و اتعهد بالمحافظة
عليها وردها إليها متى طلبت منى ذلك بحالتها التى إستلمتها بها وأتعهد و أقر
بمسئوليتى عن تلك المنقولات فى حالة الهلاك أو الضياع او الفقد و أننى أتحمل
المسئولية الجنائية و المدنية فى حالة عدم ردها إليها و لايعتد بأى توقيع صادر من
زوجتى / ....................، بالتنازل منها أو الإستلام إلا بحضورها و حضور
وكيلها و الشهود .
و الله سبحانه و تعالى خير الشاهدين
المقر
بما فيه (المستلم )
الاسم/
التوقيع /
رقم البطاقة القومي/
الشهود
الشاهد
الاول الشاهد الثانى
الاسم
/.......... الاسم /............................
بطاقة رقم قومى/....... بطاقة رقم قومى/.......................
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق